Formulaire de commande
Informations concernant le défunt(e)
Défunt(e)*
[select* civilite-defunt include_blank “Madame” “Mademoiselle” “Monsieur”]
[text* prenom-defunt placeholder “Prénom du défunt”]
[text* nom-defunt placeholder “Nom du défunt”]
Date de naissance*
[date* date-naissance-defunt]
Lieu de naissance*
[text* lieu-naissance-defunt]
Domicile du défunt*
[text* adresse-domicile-defunt placeholder”Rue, Place, Boulevard…”]
[number numero-domicile-defunt placeholder “Numéro”]
[number code-postal-domicile-defunt placeholder “Code postal”]
[text* localite-domicile-defunt placeholder “Ville”]
Date du décès*
[date* date-deces]
Lieu du décès*
[text* etablissement-deces placeholder “Établissement de soins, hôpital, domicile, …”]
[number code-postal-lieu-deces placeholder “Code postal”]
[text* localite-deces-defunt placeholder “Ville”]
Numéro national*
[number numero-national-defunt]
État civil*
[select* etat-civil-defunt include_blank “Époux/Épouse de ” “Veuf/Veuve de” “Célibataire” “Divorcé”]
[select* civilite-compagnon include_blank “Madame” “Monsieur”]
[text* prenom-compagnon placeholder “Prénom”]
[text* nom-compagnon placeholder “Nom”]
Informations concernant les obsèques
Type de funérailles
[select* type-funerailles include_blank “Inhumation” “Crémation”]
Type de cercueil *
[select* type-cercueil include_blank “Cercueil foncé” “Cercueil clair”]
Cimetière
[text* commune-inhumation placeholder “Commune de l’inhumation”]
Dispersion
[select dispersion-choix include_blank “Sur place” “Avec transfert vers”]
[group group-dispersion-transfert] [text* commune-dispersion placeholder “Commune de la dispersion”] [/group]
Cérémonie
[select* ceremonie include_blank “Oui” “Non”]
Confession
[select* ceremonie-confession include_blank “Civil” “Religieux”]
Eglise
[text eglise-ceremonie]
Porteurs
[select ceremonie-porteurs include_blank “Je souhaite que vous prévoyez des porteurs” “La famille s’occupe elle-même de fournir des porteurs”]
Attestations de présence
[select attestations include_blank “Je n’ai pas besoin d’attestations de présence” “J’ai besoin d’attestations de présence”]
Personne de contact
Lien de parenté
[text* lien-parente placeholder “Époux(se), fils/fille, frère, soeur…”]
Personne de contact
[select* civilite-personne-contact include_blank “Madame” “Mademoiselle” “Monsieur”]
[text* prenom-personne-contact placeholder “Prénom”]
[text* nom-personne-contact placeholder “Nom”]
Adresse
[text* adresse-personne-contact placeholder “Rue, Place, Boulevard,…”]
[number numero-domicile-personne-contact placeholder “Numéro”]
[number code-postal-personne-contact placeholder “Code postal”]
[text* localite-personne-contact placeholder “Ville”]
Adresse email
[email* email-personne-contact]
Téléphone
[tel* telephone-personne-contact]
[checkbox* checkbox-697 use_label_element “Cochez cette case pour confirmer votre commande.” “Je certifie que les données de ce formulaire sont exactes et je mandate la société F.B.M.S. S.R.L. Funérailles Brouette-Mairesse pour l’organisation des funérailles.”]
En cas de mort naturelle, les Funérailles Brouette – Mairesse s’engagent à procéder aux funérailles dans les meilleurs délais.
[submit “Envoyez la commande”]