Formulaire de commande


Informations concernant le défunt(e)

Défunt(e)*

[select* civilite-defunt include_blank “Madame” “Mademoiselle” “Monsieur”]

[text* prenom-defunt placeholder “Prénom du défunt”]

[text* nom-defunt placeholder “Nom du défunt”]

Date de naissance*

[date* date-naissance-defunt]

Lieu de naissance*

[text* lieu-naissance-defunt]

Domicile du défunt*

[text* adresse-domicile-defunt placeholder”Rue, Place, Boulevard…”]

[number numero-domicile-defunt placeholder “Numéro”]

[number code-postal-domicile-defunt placeholder “Code postal”]

[text* localite-domicile-defunt placeholder “Ville”]

Date du décès*

[date* date-deces]

Lieu du décès*

[text* etablissement-deces placeholder “Établissement de soins, hôpital, domicile, …”]

[number code-postal-lieu-deces placeholder “Code postal”]

[text* localite-deces-defunt placeholder “Ville”]

Numéro national*

[number numero-national-defunt]

État civil*

[select* etat-civil-defunt include_blank “Époux/Épouse de ” “Veuf/Veuve de” “Célibataire” “Divorcé”]

[select* civilite-compagnon include_blank “Madame” “Monsieur”]

[text* prenom-compagnon placeholder “Prénom”]

[text* nom-compagnon placeholder “Nom”]

Informations concernant les obsèques

Type de funérailles

[select* type-funerailles include_blank “Inhumation” “Crémation”]

Type de cercueil *

[select* type-cercueil include_blank “Cercueil foncé” “Cercueil clair”]

[group group-inhumation]

Cimetière

[text* commune-inhumation placeholder “Commune de l’inhumation”]

[/group] [group group-cremation]

Dispersion

[select dispersion-choix include_blank “Sur place” “Avec transfert vers”]

[group group-dispersion-transfert] [text* commune-dispersion placeholder “Commune de la dispersion”] [/group]

[/group]

Cérémonie

[select* ceremonie include_blank “Oui” “Non”]

Confession

[select* ceremonie-confession include_blank “Civil” “Religieux”]

Eglise

[text eglise-ceremonie]

Porteurs

[select ceremonie-porteurs include_blank “Je souhaite que vous prévoyez des porteurs” “La famille s’occupe elle-même de fournir des porteurs”]

Attestations de présence

[select attestations include_blank “Je n’ai pas besoin d’attestations de présence” “J’ai besoin d’attestations de présence”]

Personne de contact

Lien de parenté

[text* lien-parente placeholder “Époux(se), fils/fille, frère, soeur…”]

Personne de contact

[select* civilite-personne-contact include_blank “Madame” “Mademoiselle” “Monsieur”]

[text* prenom-personne-contact placeholder “Prénom”]

[text* nom-personne-contact placeholder “Nom”]

Adresse

[text* adresse-personne-contact placeholder “Rue, Place, Boulevard,…”]

[number numero-domicile-personne-contact placeholder “Numéro”]

[number code-postal-personne-contact placeholder “Code postal”]

[text* localite-personne-contact placeholder “Ville”]

Adresse email

[email* email-personne-contact]

Téléphone

[tel* telephone-personne-contact]

[checkbox* checkbox-697 use_label_element “Cochez cette case pour confirmer votre commande.” “Je certifie que les données de ce formulaire sont exactes et je mandate la société F.B.M.S. S.R.L. Funérailles Brouette-Mairesse pour l’organisation des funérailles.”]

En cas de mort naturelle, les Funérailles Brouette – Mairesse s’engagent à procéder aux funérailles dans les meilleurs délais.

[submit “Envoyez la commande”]